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失智症是起因於腦部退化，導致人事物的記憶障礙、判斷功能減退的疾病，隨著病程持續發展，日常生活會越來越困難。失智症與因老化所致的健忘在本質上就有所差異，如表2所示，「健康正常的高齢者的健忘」和「失智老人的健忘」在意義上是不同的。健忘是指，有追憶障礙的狀態(即時記憶減退，遇事善忘，雖經盡力思索，仍不能追憶為其主要表現，或言談不知首尾，事過轉瞬即忘)，但沒有失智症所有的記憶障礙。健康正常的高齢者的健忘是忘記部份的經驗，而失智症的特徵則是忘記所有的經驗(稱為片斷事件記憶的減退）。譬如:忘記午餐吃了什麼是最常見的健忘，而連吃午餐這件事本身都忘記了則是失智症的健忘。

    再者，當失智症的健忘持續進展下去，就不只是停留在忘記東西而已，特徵是可以看到他們連熟悉的事務，如料理怎麼做都忘記，時間及地點也無法正確的辨識等的認知障礙。而一般的健忘是，其本人有意識到自己健忘；但失智症者很難自覺到自己健忘，導致日常生活的障礙。

                   表2.生理性老化的〝健忘〞及失智老人的〝健忘〞2)

*定向感障礙:與「現在我身在此處」有關聯的所有事項，在認知上有障礙的狀態。也就是說具有關於時間、場所、人、狀況的定向感;或是用「今天是幾月幾日?」、「這裡是哪裡?」、「我是誰?」、「為什麼我在這裡呢?」等問題來做確認。

    失 智症是有大腦病變的疾患，血管性失智症和阿茲海默症占失智症整體的75~85%。血管性失智症是因腦梗塞、腦出血等的腦動脈硬化所引起的腦循環障礙，因某 部分的血流受阻而導致此部分的精神活動機能障礙，障礙部位的不同其顯現的症狀也會有所差異，而沒有障礙部位的精神活動則會是正常的。而阿茲海默症則是因原 因不明的大腦萎縮所引起的失智症，與罹患血管性失智症的人不同，身體健壯具活力的人比較多，從患病初期開始就出現極近期的記憶障礙及顯著的人格變化等。像 是出現不少如剛剛吃過飯，卻抱怨說：「還沒吃飯!?」，或是迷路等讓人無法理解的行為。

   有 一順口溜用來描述阿茲海默症的臨床症狀最為貼切：「近的記不住，舊的一直講；躺著睡不著，坐著打瞌睡；到處漫遊走，出門就迷路；東西一不見，直覺被偷走； 問話重複說，行為反覆做；情緒欠穩定，憂鬱最早現；當面對質問，謾罵攻擊出」。日本針對失智症的病程表現，分為初期、中期、末期，茲將其整理如下表所示：

     茲將失智症的症狀，表列如下：

        在與失智症老人相處時，有必要去判斷他/她失智的嚴重度是到什麼程度。雖有各種的分類及看法，在表3所列之「炳澤式失智程度」的臨床判定基準提供參考。在疑似個案階段也可參考美國阿茲海默氏協會提出的失智症十大警訊：「1.記憶減退並影響到日常工作。2.無法做好過去熟悉的事務(工作)。3.說話表達發生問題。4.喪失對時間與地方的概念。5.判斷力與警覺性降低。6.抽象思考有困難。7.東西擺放錯亂。8.行為與情緒劇變。9.個性急劇改變。10.喪失活動力與開創力。」

                  表3.老人失智(Senility)程度的臨床判定基準3)      

                     (原則是重視惡化的症狀來作判定) 

    而根據內政部社會司86年殘障福利法規中，對失智症患者的分類：

1.輕度：記憶力輕度喪失，近事記憶局部障礙，判斷力障礙，對時間之定向感障礙，自我照顧能力部分缺損，需在監督下生活者。

2.中度：記憶力中度喪失，近事記憶能力困難，判斷力障礙，對時、地之定向感喪失，自我照顧能力喪失，需部分依賴他人養護。

3.重度：記憶力重度喪失，近事記憶能力全失，判斷力喪失，對時、地之定向感喪失，大、小便失禁，自我照顧能力喪失，需完全依賴他人養護者。

 4.極重度：記憶力極度喪失，僅剩殘缺片斷記憶，語言能力瓦解，僅餘咕嚕聲，判斷力喪失，對人、時、地之定向感喪失，大、小便失禁，自我照顧能力完全喪失，需完全依賴他人養護者。

摘自http://janet56.pixnet.net/blog/post/34529071

陳亮恭／尊嚴vs.灌食重度失智患者的照護挑戰

2015-01-13 01:57:40 聯合報陳亮恭

陳小姐的父親失智多年，逐漸進入重度失智階段，家人近年陸續從國外返家陪伴，全家人都希望父親循著有尊嚴的照護模式，走完人生最後階段。

某日，陳小姐帶著父親病歷到我的門診來，主要是父親的進食問題。家人從國內外照護資訊得知，重度失智患者面臨營養與進食困難，也知道國外不普遍建議放置鼻胃管餵食，主要是病患的嗆咳問題不會因此而減少，更重要的是，病患的存活也沒有因此而延長。

面對指責家屬增罪惡感

陳小姐和家人對失智症照護深入了解，其實無需大老遠跑到榮總久候排隊看診，但她在遍訪北市各大醫學中心，幾乎每位醫師都用威脅的口氣說：「你們這樣是把父親活活餓死。」只是，她和家人看著重視形象的父親放置鼻胃管，然後一再拔除再放置，實在於心不忍，而且明明查遍文獻研究，並不支持對重度失智症患者給予人工營養，因為沒有辦法證明利大於弊，即便要放置灌食管也應以胃造瘻為主，但醫師們卻不與家屬溝通不放置餵食管的可能。

在這次門診中，我完全肯定也支持陳小姐家人的做法，以他們的孝心，更沒有所謂「餓死父親」的問題。陳小姐如釋重負：「大家都希望父親可以帶著尊嚴走完人生旅程，家人都放棄工作與時間來陪伴，想給父親有尊嚴的人生。但聽了其他醫師的回應，卻讓全家墜入愁雲慘霧。」

這次門診，給了陳小姐和家人力量，讓她們知道自己做的是正確的。但幾個月後，陳小姐再次回診，依然是同樣的問題，他們從國外資訊得知建議的做法，卻不被鄰近就診醫院所支持。

重度失智患者的進食問題，是照顧與醫學倫理上的挑戰，國外也爭論很久，普遍的爭議是，擔心病患是否被餓死？

放灌食管不應延長受苦

在某些嚴重腸胃道癌症病患，也面對同樣的爭議，如果灌食，病患可能會因無法緩解的腹脹而受苦，若不灌食，也擔心病患的營養補充問題。面對這樣的挑戰，回顧過去研究就很關鍵，根據以往研究發現：即便置放灌食管，病患存活並沒有明顯的延長。也就是說，放置灌食管沒有延長生命，而不放置餵食管也沒有加速死亡。

重度失智症患者因活動量與疾病因素，每天所需熱量較一般成年人低，進食需求本質上就比較低。美國有部分報告建議，採取「安慰式餵食」（Comfort feeding only），在病患意識狀態相對好時，經口少量餵食，一方面給予適量的食物滿足口欲，二方面也不會增加嗆咳風險。這其實照護難度更高，要給予不易嗆咳的食物，並在有限的進食量中，提高單位熱量。

經口進食是失智症患者的重要需求，完全管灌飲食，某個角度剝奪了病人的幸福感。更重要的是關鍵思考，這種狀況下放置餵食管維持病患所需熱量，是拯救生命或延長受苦？

專業服務把尊嚴還病人

在此要強調的是，選擇管灌飲食的家屬，並不表示錯誤，因為這些病患的照顧方針是全家整體決定的結果。家庭照護者需要非常多的支持，不僅是同理與情感陪伴，更重要的是透過專業與服務，共同維持生命尊嚴，而非徒然增加家屬莫名的罪惡感。

（本文作者為台北榮總高齡醫學中心主任）

完成失智長者心願須有技巧

◎沈政男（老年精神科醫師）

中國時報頭版昨天出現了一則方塊廣告，黃底黑字醒目寫著不甚通順的文字，依稀可以看出是要告知某人購書費用問題，上頭還列了刊登者的身分資料。廣告一出，引來眾多臆測，結果新竹一家安養院出面澄清，是應一位失智榮民住民的要求，幫他完成心願。

哇，基本上這是非常感人的事情，安養院人員願意花時間心力幫失智老人家完成心願。人生是一個圓，到了老年期，自己會跟自己算總帳，一生走來，是非功過、恩恩怨怨、對誰好或者虧欠了誰，老了以後都會在心裡盤算，引發種種情緒，然後想要試圖彌補。一般老人家如此，失智長者亦然，只是失智長者因為生病的關係，要執行這樣的企圖，困難重重，需要人家幫助。

重點來了，如果失智老人家提出心願，照顧者應該怎麼面對？是有求必應，一律辦到？還是慎加過濾，量力而為？抑或不予理會，反正已經失智了，什麼也不知道？

答案就在上述三者之間，因人因病情因照顧者能力而定，沒有標準做法。然而基本原則是有的，這是照顧失智長者必須注意之處，否則原本的好心好意，卻可能引來無謂的麻煩。

第一，要確定失智長者的真正意向。比如一位失智榮民，如果提出想要搬回大陸老家居住，字面上的要求如此，但背後的情緒需求，可能是思鄉、想爸媽，或者不滿意目前的生活，不一定真的想要落葉歸根。失智長者因為認知功能缺陷，內在慾望與情緒的表達會有困難，很多時候只能用剩餘的記憶資料來述說，照顧者應探求背後的真正情緒需求。

第二，如果是基於錯誤記憶、無中生有的想法而產生的心願，未必要執行，比如失智長者突然說鄰人的田地是四十年前從自己手中竊取侵占的，現在打算要回來，為人子女者必須先釐清事實，而非照單全收。

第三，失智長者，特別是中重度以上的失智老人家，有時會突發奇想，比如想要找兒時某某親屬、鄰居，或者想要回到過往居住地，這些想法，如果只是一時性的，講過就忘，不會重複再提，那麼未必是老人家的真正心願，可以給予轉移安撫。

第四，如果確定失智老人家一再重複述說某些心願，而且有事實根據，但不方便執行，可以視老人家的認知狀況，用可行的方法來滿足老人家，而非一五一十照做。比如新聞中的失智榮民，看起來失智程度不輕，未必能分辨報紙廣告真假，照顧人員可自行製作樣本給老人家，或許就能達成心願，不必真的花錢登報紙。

第五，如果真的要確實執行失智老人家的心願，也須徵求家屬或監護人的同意，特別是老人家如果重度失智，欠缺行為能力，更須謹慎。比如新聞中的廣告，刊登前，應先徵詢失智榮民的家屬，而如果沒有任何家屬，或許退輔會或其他社政單位是法定代理人。目前個資法規定嚴格，照顧人員宜注意相關規定。有時候還得注意，失智老人家可能有好幾位家屬，這位同意了，那位未必許可，如有牽扯利害衝突，容易引發紛爭。

去年奧斯卡提名影片《內布拉斯加》，就演了一位認知功能缺損的老人家，誤信報紙廣告，千里迢迢跨州越城，要去兌領彩券的故事。家屬後來怎麼做？安養院人員可以去看一看。

         摘自草療老年精神醫學組1月8日

》8成失智患者易骨鬆　骨折比例高3倍

失智、骨鬆、肌少症，老人常見3疾病。

而失智症與骨鬆間有極高的關連性，據研究顯示，骨鬆有可能是失智的早期危險因子，因為失智老人中有70～80％的人每年至少會跌倒一次，是同年齡族群跌倒比率的兩倍，骨折比率也高出3倍。

醫師提醒，針對老人常見的3大疾病即早進行預防，是維持中老年生活的重要課題。因此，家中長輩若確診有失智症時，也應提高警覺，提早進行骨質疏鬆檢查，以免罹患疾病都不知。

1）失智症／是一種神經退化性疾病，並非正常的老化現象，還會影響語言能力、空間感、計算力、判斷力、抽象思考能力、注意力等認知功能退化，但認知功能退化原因多，若從疾病觀點上來看，慢性病、三高都有可能是原因之一，且平時不動腦筋、不運動者也屬於高風險群。

對此醫師表示，失智與大腦儲備間是有關連性的，只要適當的營養素補充（例如：魚油、膽鹼、磷脂質、可可、咖哩），搭配地中海型飲食、多運動、多動腦等，其實是可有效預防。

2）骨質疏鬆症／是威脅亞太地區人口健康的疾病之一，根據國際骨質疏鬆症基金會於2013年12月所發佈的報告指出，臺灣人口髖部骨折比例為全亞洲最高地區之一，其原因在於疾病認知低、過度使用利尿劑減重、運動量低、日照少、飲食不均等，因此，為避免骨質流失速度快，民眾應多攝取奶、蛋、魚肉、深色蔬菜等，因為普遍民眾較缺乏鈣質與維生素D。

不僅如此，65歲以上民眾應每2年定期做骨質密度篩檢及骨折風險評估(FR A X )了解自身十年骨折風險，積極預防或治療，且適度的曬陽光、健走、登梯、平衡訓練，也是降低骨鬆及骨鬆性骨折的最佳良方。

3）肌少症／以往老年人體力衰落現象是以老年衰弱症為統稱，但從醫學上的觀點來看，肌少症是一種漸進式的肌肉質量減少及肌肉功能降低，進而造成疾病的高發生率、降低生活品質，甚至會引發導致死亡的併發症。

而造成肌少症最大的原因來自於老化，人老了身體蛋白質代謝不平衡，若本身有慢性疾病或飲食長期攝取不良，甚至運動量不足等，都會加速肌少症的發生。所以，攝取足夠的蛋白質是保存肌肉的第一要務，運動更是維持肌肉質量不可或缺的條件，最好多從事一些抗阻性的運動，讓肌肉獲得好的訓練效果，更為紮實。

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